CZ EN 

Atopický ekzém

a jeho (ne)kortikoidní léčba

MUDr. et MUDr.Pavel Konrád
Kožní ambulance Černošice

Už název choroby samotné vypovídá o její komplikovanosti. Ve světě se používá pro toto onemocnění promiscue několik názvů. U nás jsou vžité termíny atopický ekzém či atopická dermatitida (AD). Vzhledem k tomu, že se jedná o pravý zánět kůže, je medicínsky správný termín dermatitis atopica. V německy a anglicky mluvících zemích je používán termín neurodermitis, což potvrzuje nejasnou etiologii choroby a její multifaktoriální patogenezi

Obr. 1
Obr. 2

Historie

Chorobu pojmenoval a poprvé klinicky popsal v roce 1808 anglický lékař Robert Willan (* 1757, Sedbergh, Yorkshire, † 1812, Madeira) ve vlastnoručně ilustrované knize On Cutaneous Diseases (obr. 1). Tento slavný lékař je považován za ustanovitele dermatologie jako samostatného medicínského oboru a zakladatele moderní anglické dermatologie (obr. 2) (1).

Výraz ekzém odvodil z řeckého slova ekzeo, označujícího něco, co vyvěrá na povrch, tedy na povrch kůže (2). Postižení se může vyskytnout v jakémkoliv místě jejího povrchu, většinou jako reakce na podráždění buď z vnějšího nebo vnitřního prostředí.

Výraz atopický odvodil dr. Willan z řeckého atopos, znamenající v řečtině podivný, nezvyklý, což přesně popisuje klinický obraz choroby. Onemocnění má odlišný klinický obraz v závislosti na věku pacienta, což v takové míře nevidíme u žádné jiné choroby. Odpověď na terapii nelze dopředu s jistotou odhadnout a střídání remisí a exacerbací je někdy nevysvětlitelné. Choroba svými klinickými obrazy a průběhem doslovně odpovídá svému názvu - podivná.

Obr. 3
Obr. 4

Etiologie

Je několik různých názorů na to, do jaké skupiny nemocí atopický ekzém zařadit. Mnozí se domnívají, že je to onemocnění kožní, jiní trvají na tom, že se jedná o genetickou odchylku a třetí skupina je toho názoru, že jde o chorobu imunitního charakteru.

Etiologie AD je souhrnem všech těchto faktorů. Atopický ekzém je onemocnění dané geneticky, jehož výsledkem je patologická imunitní odpověď organismu, která se projeví na kůži (1).

Jde o velice časté onemocnění, prevalence se odhaduje na 10 až 20 % dětí a na 1 - 3 % u dospělých, v průmyslových zemích se se během posledních 30 let zvýšila trojnásobně (3). Často bývá doprovázena také jinými alergickými onemocněními, jako jsou astma bronchiale, senná rýma, alergické záněty spojivek, kopřivka aj., což se označuje jako atopický syndrom. Má dlouhodobý průběh s opakovanými exacerbacemi.

Vznik a rozvoj tohoto onemocnění bývá velice individuální. Příčiny vypuknutí, či zhoršení ekzému, jsou celkem tři.

První příčinou je defektní složení rohové vrstvy kůže dané jednak atypickou tvorbou kožních lipidů, a také sníženým množstvím močoviny (urey) v kůži. Močovina je přirozený hydratační faktor vážící na sebe osmoticky vodu a tím udržující hydrataci. Atopická kůže obsahuje pouze cca 30 % urey v porovnání se zdravou pokožkou. V defektních lipidech chybí zejména omega nenasycená mastná kyselina linolová. Ta představuje stavební kámen dvojvrstevných lipidových vrstev v epidermis.

Výsledkem sníženého obsahu obou substancí dochází k nadměrné ztrátě vody. Kůže je suchá, tenká, lehce zranitelná a umožňuje tak průnik různých alergenů vč. toxinů. Kožní bariéra přestává plnit svou fyziologickou funkci obrany těla a dochází k nežádoucímu oboustrannému průniku látek. Z kůže ven uniká voda a z vnějšího prostředí dovnitř organismu pronikají alergeny a toxiny patogenů množících se na ložiscích ekzému (Schéma 1).

Vlivem suchosti kůže dochází k pruritu, který dalším závažným způsobem udržuje a prohlubuje patologický proces. Následkem, leckdy i bezděkého škrábání, dochází ke vzniku erozí a ragád, které představují locus minoris rezistentiae. V těchto místech se lépe usazují patogeny, ty se množí a produkují toxiny, které pronikají přes defektní rohovou vrstvu. Nejdůležitějšími patogeny u AD jsou zlatý stafylokok (Staphylococcus aureus), streptokoky, vzácněji i kvasinky (Malassezia furfur), jejichž toxiny provokují imunitní odpověď (Schéma 2).

Druhou příčinou je přehnaná patologická imunitní odpověď na určitý alergen, jehož identifikace je zásadní při zvládání průběhu onemocnění.

Třetí příčinou může být naladění nervového systému. Ten totiž způsobuje zvýšenou svědivost, citlivost a dráždivost kůže s ohledem na psychický stav jedince. Těžké životní situace, stres a nespokojenost vedou ke zvýšenému výskytu ložisek, častějšímu škrábání a k celkovému zhoršení klinického obrazu. Odtud pochází anglosaské pojmenování choroby neurodermitis.

Rizikové faktory atopického ekzému

Jedním z opomíjených, ale vysoce rizikových faktorů pro AD, jsou pěnidla (tzv. sulfáty) - sodium lauryl sulfát (SLE) a sodium laureth sulfát (SLES) v mýdlech a šamponech. Sulfáty z běžných mycích prostředků destruují již tak narušenou kožní bariéru a nedovolují zdárnému postupu terapie. Jsou obsaženy prakticky ve všech běžných mycích přípravcích. K hygieně atopiků se proto doporučují bezvýhradně mycí antiseptické prostředky bez obsahu sulfátů (4). Všeobecně se doporučuje omezit dlouhé koupele v horké a studené vodě, vhodné je pouze sprchování vlažnou vodou do celkové délky nepřekračující 5 minut (5). Utírání pokožky má být prováděno pouze přikládáním ručníku, nikoliv třením, kvůli zamezení vzniku mikroskopických ragád.

Dalším rizikovým faktorem jsou alergeny, které je nutné vysledovat a snažit se těmto látkám vyvarovat. Důležité je vyloučení alergenů z obytných prostor, kde se nejčastěji skrývají v kobercích, peřinách a domácích zvířatech. Častými provokačními faktory bývají roztoči, prach, pyl, peří, bakterie a jiné agresivní látky. Doporučováno je speciální povlečení z nanovláken, která zabraňují průniku roztočů oběma směry. V domácnosti atopiků se také doporučují instalovat čističky vzduchu.

Rovněž jsou známy různé formy potravinových alergií. Atopikům se většinou nedoporučuje požívat mléčné výrobky, vejce, ryby, ořechy, kyselé, fermentující potraviny, sóju, čokoládu a dráždivou zeleninu a ovoce. Jedná se však pouze o doporučení, neboť alergie na potraviny je vysoce specifická a je nezbytné alergeny identifikovat. Pacient s AD by měl být vyšetřen také alergologem.

Z opatření obecného charakteru je preferováno nošení bavlněného prádla, vyhnout se vlněnému oblečení a vyvarovat se pocení, pokud není možnost následného osprchování.

Zhoršení se také typicky objevuje na jaře a na podzim v důsledku klimatických podmínek.

Prevence atopického ekzému

Jelikož se z velké části na onemocnění podílí genetická predispozice, žádná opravdu účinná prevence neexistuje. Pokud má jeden z rodičů jakékoli alergické onemocnění, je riziko objevení se atopického ekzému u dítěte 20–40 %. Pokud mají (anebo měli jako děti) oba rodiče přímo atopický ekzém, potom se udává riziko objevení se atopického ekzému kdykoli v průběhu života až v 60–80 % (6).

Postiženy mohou však být i děti, které žádné předky s podobným onemocněním nemají. Důležitou roli totiž hraje i souhra vnitřního a zevního prostředí a intenzita provokačních faktorů. Jestliže je alespoň jeden z rodičů atopik, doporučuje se vyhýbat při kojení zejména potravinovým alergenům. Délka kojení však neprokázala vyšší efekt ve snížení výskytu AD. Poté by mělo být dítě krmeno hydrolyzovanými mléčnými výrobky (hypoalergenní mléka, kaše) a při přechodu na tuhou stravu přidávat nové potraviny s dostatečným časovým odstupem, z důvodu pozorování možných alergických reakcí, které u dítěte vyvolají zhoršení.

U dětí s pozitivní rodinnou atopickou anamnézou je však nejúčinnější prevencí používání bezsulfátových mycích prostředků a aplikace substitučních emoliencií již od narození (6).

Obr. 5
Obr. 6
Obr. 7
Obr. 8
Obr. 9
Obr. 10

Klinický obraz

Základní morfou AD je drobná papulo-vesikula velikosti špendlíkové hlavičky, barvy růžové až jasně červené. Po prasknutí puchýřky velmi rychle splývají v chorobná ložiska až mapovité mokvavé plochy.

AD postihuje obvykle ohyby končetin (loketní ohbí, podkolenní jamky), krk, víčka, obličej, zápěstí, hřbety rukou a nohou, ale může se rozšířit i na celý povrch kůže.

Klinický obraz AD se výrazně liší podle věku, z tohoto důvodu se AD rozděluje na 3 klinické formy:

1. Kojenecká forma AD (děti do jednoho roku) – Většinou se objevuje kolem 3. měsíce od narození. Projevuje se červenými papulami a vezikulami se šupinami nebo mokváním na tvářích, bradě, trupu, končetinách či hlavě (obr. 3, 4). Ekzém je velice svědivý a pro děti nepříjemný. Kojenci jsou neklidní a často se budí ze spánku.

2. Dětská forma AD (děti předškolní a školní) – V tomto období se již ekzém začíná vyskytovat v predilekčních lokalizacích. Tzn., že se objevuje v loketních a podkoleních jamkách, na krku, na rukou a nohou (obr. 5, 6). Ekzém se projevuje několika stupni postižení. Od hrubé, suché pokožky může velice snadno přejít přes puchýřky k mokvajícím splývajícím ložiskům, až po bolestivé fisury a ragády. Kolem sedmého roku věku se AD asi u 80 % dětí přestane klinicky manifestovat. Nelze však konstatovat, že je vyléčen!

3. Forma AD u dospělých – Tento druh buď přetrvává z dětství nebo může vzniknout až v dospělosti. Místa postižení jsou podobná dětské formě, navíc bývá postižena kůže obličeje, rtů a krku. U dospělých často vídáme tzv. facies atopica s orbiokulární hyperpigmentací. Ta vzniká jako následek opakovaných zánětů a budí dojem velmi typického „smutného“ výrazu pacienta (obr. 7).
AD často doprovázejí další poruchy - výbled kůže po působení tlaku tupého předmětu (tzv. bílý dermografismus), vrozená porucha rohovění kůže (ichthyosis vulgaris nebo keratosis pilaris) se vyskytují současně až u 10 % pacientů (obr. 8). Mohou být přítomny i oční příznaky (zánět spojivek, hordeolum, změny na sítnici, šedý zákal).

Léčba atopického ekzému

Vzhledem k tomu, že do dnešních dnů neexistuje kauzální léčba AD, cílem terapie je substituovat pokožku chybějícími substancemi, eliminovat, případně alespoň omezit, spouštěcí faktory a udržet tak ekzém v přijatelném stavu.

Pacienti nebo jejich rodiče se často snaží najít „zázračný“ lék či postup, který by AD definitivně vyléčil. Nalezení takové terapie je při úrovni současných znalostí medicíny iluzorní.

Abychom dosáhli dobrého efektu terapie AD, musí být léčba komplexní a důsledně prováděná. Je nutné najít si v ordinaci dostatek času na vysvětlení přesného postupu ošetřování. Dodržování terapeutických schémat a jejich změn vzniklých postupem léčby je nezbytné pro zdárný výsledek.

Lokální terapie AD je rozdělována většinou pouze podle typu použitých účinných látek na léčbu pomocí kortikoidních extern, blokátorů kalcineurinu či ostatních nekortikoidních substancí. Realita je však složitější a pro každodenní terénní praxi je přínosnější dělení terapie podle fáze onemocnění v kombinaci s věkem pacienta. Terapie se individualizuje a existují výrazné rozdíly mezi účinností stejných substancí u různých pacientů. Zásadní roli ve volbě typu léčby a její modifikace po úpravě klinického obrazu hraje zkušenost lékaře.

Lokální terapii AD dělíme podle fáze onemocnění – na akutní a chronickou.

Základním pilířem jak akutní, tak chronické fáze AD je každodenní krátká antiseptická koupel/sprcha(5). Používáme tzv. medicinální syndety s obsahem antiseptik a bez obsahu sulfátů (např. Cutosan® mycí gel) (5,7). Atopický ekzém je zhoršován a udržován patogeny jako jsou Stafylokoky, Streptokoky a Malassezie, které se na postižených místech ekzému mnohonásobně přemnožují, produkují toxiny, tzv. superantigeny, a ty udržují circulus vitiosus. Právě ony jsou zodpovědné velkou měrou i za svědění atopické kůže. Cílem antiseptické očisty je snížení kolonizace atopické kůže patogeny, tím snížení průniku toxinů do organismu nemocného. Současně se snižuje i svědění kůže, která bývá u AD subjektivně nejvíc obtěžujícím příznakem. Tímto se aktivně přerušuje výše zmíněný circulus vitiosus!
Na tento pilíř terapie není v ČR, na rozdíl od jiných „dermatologicky“ vyspělých zemí, kladen takový důraz, jaký by byl třeba. Bez používání bezsulfátových antiseptických syndetů nemůže být výsledek terapie takový, jako s nimi.

Cílem terapie v akutním fázi AD je snížit zánět a zamezit mokvání. Vysušením ložisek fyzikálním mechanismem snížíme množství patogenů na postižených místech. V akutním stavu jsou ideální přípravky, které galenicky splňují dermatologický léčebný princip – na mokré mokré. V tomto stádiu je nutné volit galenické formy s vyšším obsahem vodné fáze, jako jsou spreje, mléka, krémy či krémpasty. Zcela nevhodné jsou masti!

Při akutním postižení kůže u kojeneckého typu AD se snažíme před použitím kortikoidních extern aplikovat nekortikoidní terapii, která bývá u vysokého procenta úspěšná a kortikoidům se lze zcela vyhnout. Před érou kortikoidů se AD léčila úspěšně pomocí dehtů a ichtamolu. Dehty byly v EU v roce 2002 bohužel zakázány, nicméně ichtamol je stále k dispozici a pro terapii nejmenších pacientů dobře účinný a to bez jakýchkoli vedlejších účinků! (8)

Historie ichtamolu (fosilní živice) je fascinující. Již v dávnověku v oblasti Mrtvého moře ovládli obchod s živicí Nabatejci, starověký národ, který se na onom území usadil. Živici vytahovali na břeh, řezali ji a pak ji dopravovali do Egypta pro lékařské účely.
Sami faraóni používali ichtamol v olejích při nejrůznějších kožních onemocněních. Ichtamol byl z tohoto důvodu v dávnověku nejdražší substancí tehdejšího světa (obr. 9). Nabatejci z utržených peněz vybudovali jeden z divů světa - skalní město Petra.
V průběhu staletí se ichtamol používal k léčbě kožních chorob a dodnes jsou i největšími lékařskými autoritami potvrzené doslova zázračné léčebné účinky koupele v Mrtvém moři u chorob, jako jsou ekzém a lupenka. Do dnešních dnů se léčba u Mrtvého moře (talasoterapie) považuje u lupenky i ekzému jako jeden z nejúčinnější postupů a to včetně nejmodernější biologické léčby!

První vědecká práce, srovnávající léčebné účinky ichtamolu a kamenouhelného i dřevěného dehtu, pochází z osmdesátých let 19. století. Jejím autorem byl slavný německý dermatolog P. G. Unna, který aplikaci ichtamolu rozšířil na řadu dalších dermatologických onemocnění, například omrzliny a otoky, v některých případech doporučoval ichtamol i k vnitřnímu užití.

V nejakutnější, mokvavé fázi ekzému použijeme k vysušení ložisek na několik dní vhodnou galenickou formu s obsahem vody – sprej (např. Cutozic Ichtamo spray), který aplikujeme 2x denně na všechny mokvavé léze (5,7). Po ústupu mokvání, ke kterému dojde v průměru za 3 - 5 dnů, přecházíme na následnou galenickou formu krémpasty (např. Ichtyol krémpasta)(5,7). Tu je již vhodné kombinovat s „lehkými“ emoliencii. Pro tuto fázi je ideální tzv. chladivý synderman (např. AD Calcis). Aplikuje se vždy cca 5 minut po aplikaci ichtamolu a to několikrát denně. Počet aplikací je vysoký, doporučuje se až 6x za den! Účinnost ichtamolu lze hodnotit nejdříve po 10 dnech, nástup účinku je pomalejší než u kortikoidů. Až pokud není efekt dostatečný, přistupujeme na krátkou dobu k terapii kortikoidními externy na cca 4 - 7 dnů.

Při akutní fázi dětské formy AD jsou místní kortikoidy nejúčinnější součástí léčby, neboť mají velmi silné protizánětlivé účinky. Bohužel nejsou zcela bez vedlejších účinků. Při nesprávném dávkování kortikosteroidů může dojít ke vzniku atrofie kůže s rozšířením cév či vzniku nadměrného ochlupení. Tomu lze předejít dodržováním určitých zásad. Doporučujeme kortikoidy používat pouze na nezbytně dlouhou dobu, většinou po dobu 3 - 4 dnů. Kortikoidy nemají preventivní účinky, jak si mnoho lidí myslí. Opět volíme hydrofilní galenické formy, jako jsou roztoky, mléka, kožní emulze či krémy. Například methyl prednisolon existuje ve všech těchto ideálních galenických formách. Nevhodná je v akutní fázi galenická forma masti! Kortikoidní externa je nutné přemazávat vhodnými emoliencii, v akutní a subakutní fázi volíme opět hydrofilní galenické formy (např. AD Calcis).

Po zlepšení klinického obrazu se snažíme opět co nejrychleji přejít na nekortikoidní terapii ichtamolem k udržení protizánětlivého efektu bez vedlejších účinků

Při akutní fázi AD dospělých jsou místní kortikoidy léčbou první linie.
U dospělých pacientů v těžkém stavu AD se často volí celková terapie cyklosporinem, metotrexátem či nejnověji biologickou terapií. Tato léčba patří na specializovaná pracoviště.

V chronické fázi AD se u terapie všech tří typů uplatňují hlavně emoliencia a bezsulfátová hygiena. Základem léčby je důkladné pravidelné promazávání tzv. substitučními emoliencii. Urea patří mezi přirozené hydratační faktory, které zamezují nadměrné ztrátě vody. Další defektní chybějící substancí u AD je omega nenasycená mastná kyselina linolová spoluvytvářející dvouvrstevné lipidy. Ty působí v kůži jako „pokličky“ a taktéž zabraňují nadměrné ztrátě vody.
Základním principem terapie chronické fáze AD je pravidelné doplňování výše uvedených chybějících látek do kůže.

Pro velkoplošné použití je nejvhodnější galenická forma mléka s ureou. Nejvýhodnější koncentrace urey v emolienciích určených pro AD je 3-5 % (např. AD lotio Chronic)(6). Při této koncentraci dochází k ideálnímu doplnění hydratačního faktoru, a přitom nedochází k subjektivnímu pocitu pálení, které vzniká při vyšších koncentracích.
Pro doplňování linolové kyseliny jsou nejvhodnější oleje – např. mandlový, kokosový, bambucký, Babassu olej. Oleje se nanáší buď přímo na pokožku, nebo se přidávají do koupele. Vzhledem k tomu, že pacient s AD by měl preferovat sprchování před koupelí, doporučujeme oleje nanášet přímo na pokožku bezprostředně po osprchování. Některé oleje obsahují emulgátory a nelze je na pokožku nanášet bez opláchnutí! Je tedy nutné volit oleje bez emulgátorů (např. Balmandol, Cutoil®)(6). Při extrémní suchosti volíme ideálně tzv. vitamínové masti (např. Tocozulen® mast). Tyto jsou vhodné i na rty.

Celková terapie u AD tkví v podávání antihistaminik, které částečně zabraňují svědivým projevům. U nejmenších dětí se podávají zpravidla Fenistil kapky, od půl roku je možné podávat Ketof sirup. Jeho protisvědivý účinek je silnější. U dospělců máme na trhu celou řadu antihistaminik se srovnatelným účinkem.
V posledních letech se objevují studie o pozitivním efektu laktobacilů na stav ekzému. Nejmenším dětem tedy doporučujeme kapky s laktobacily (např. Biopron, Biogaia) na noc.

Alternativou ke kortikoidní terapii v léčbě atopického ekzému jsou místní imunomodulancia v podobě krému a masti. Používají se v případech, kde běžná léčba selhává. Velkým plusem těchto farmak je, že nemají atrofizační efekt. Doporučují se i k dlouhodobému používání a lze jimi předejít novým výsevům ekzému. U dětí je však jejich používání omezeno věkem.

Režimová opatření

Mezi zásady úspěšné léčby patří režimová opatření, tedy především snaha o odstranění známých alergenů a vytvoření hypoalergenního prostředí.

V obytných prostorech by se mělo často vysávat, odstranit koberce, péřové peřiny a polštáře a jiné lapače prachu. K nim patří i zvířata se srstí a peřím, nejagresivnější jsou alergeny z koček a hlodavců.

Dále by se v prostorech, kde žijí atopici, nemělo kouřit, dokonce ani z kamen, a dráždivě působí i výpary, např. z nátěrových hmot. Proto je také důležité pravidelné a dostatečné větrání.

Vhodné je nosit oděvy z bavlny, které jsou vzdušné a zabraňují pocení. Od úporného svědění mohou pomoci i studené obklady nebo studený krém, na noc je vhodné nosit bavlněné rukavice.

Kromě výše popsané každodenní léčby jsou prospěšné lázeňské a přímořské pobyty. Součástí léčby může být i fototerapie, což je záměrné vystavování kůže UV paprskům z umělých zdrojů. To se odehrává na speciálních pracovištích pod odborným dohledem.

Resumé

Atopický ekzém je časté onemocnění, které výrazně limituje život nejen pacientovi, ale celé rodině. Vzhledem k tomu, že neexistuje kauzální terapie, je naším cílem udržovat atopickou pokožku v takovém stavu, aby bylo onemocnění co nejméně obtěžující.

Literatura

  1. Braun-Falco O. et al. Dermatológia a venerológia. Martin: Osveta 2001: 404 s.
  2. Danda V. et al. Vybrané kapitoly z dermatovenerologie, Hradec Králové: VLVDÚ 1979: 100 s.
  3. Štork J. et al. Dermatovenerologie, Praha: Galén 2008, 162 s.
  4. Benáková N. et al. Moderní farmakoterapie v dermatologii, Praha: Maxdorf : 2020, 142 s., 143 s., 155 s.
  5. Čapková Š. Atopický ekzém: Co to je a jak ho léčit?, In: Pravdyoatopiii.cz [online]. [cit. 9-9-2019]. Dostupné z: https://www.pravdyoatopii.cz/clanek/27-atopicky-ekzem-co-to-je-a-jak-ho-lecit. Path: Homepage; Rady od odborníků; Dermatologie MUDr Štěpánka Čapková; 9.9.2019.
  6. Benáková N. Ekzémy a dermatitidy, 3.vydání, Praha: Maxdorf 2013: 122 s.
  7. Fadrhoncová A Farmakoterapie kožních nemocí, Praha: Grada 1999, 211-213 s.